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肘关节的肌腱移位手术可能发生的失误及处理

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-09 13:47

1.前臂屈肌起点上移术中可能发生的失误:

(1)  误伤尺神经:前臂屈肌起点上移术需游离屈肌点腱起始部分的5cm,在此处尺神经行经尺侧屈腕肌和指深屈肌之间,如操作粗暴,盲目钳夹,很容易损伤尺神经,因此手术时应先将尺神经游离出并保护好。

(2)  误伤支配屈肌的神经运动支:尺神经在肱骨内上髁下3cm处,进入尺侧屈腕肌之前发出2支一3支运动支支配该肌,再稍向下,再发出1条一2条支配指深屈肌的分支。正中神经在肘关节部位发出分支支配旋前圆肌。在肘关节下方发出支配前臂浅屈肌肉的肌支。作屈肌起点游离时,应竭力避免损伤这些分支。否则将影响屈曲力量,如上移时因有些运动支被牵拉而影响起点上移时,则应作这些肌支与神经主干支分离术,保护好这些分支,并在移位后这些运动支不受牵拉。

(3)  重建肌起点的选择可能发生的失误:

①  屈肌总起点在肱骨干上的固定点过高或过0:屈肌总起点在肱骨干上的固定点越高。屈肘力量越大,而伸肘障碍也越严重,而固定点越0,则屈肘力量越差,伸肘障碍越小。一般应根据肱二头肌瘫痪的程度和前臂屈肌肌力的大小作适当调节,一般于肱骨下端距内上髁4cm~5cm处。

②  固定点偏内后侧:由于前臂屈肌总起点向肱骨内上髁上方移位术后,常有使前臂旋前的趋势,因此固定点应偏于肱骨的前面,甚至外侧,以纠正前臂的旋前趋势,如固定点偏内后侧,则加剧旋前的趋势。

③  固定点不牢靠:上肢的屈肘力量是相当大的,特别是手部于负重时屈肘肌承担的牵拉力更大,因此屈肌总起点的固定,都应作骨性固定,在肱骨上钻孔,将肌腱缝入骨孔中,或将内上髁与屈肌总起点一起凿下。用螺丝钉固定于肱骨干上。切忌将屈肌总起点的腱性部分与肱骨骨膜缝合,否则拉脱的可能性相当大。

④  固定时间不够:前臂屈肌总起点上移术后,肘关节屈曲位固定不应少于8周,否则新的固定点有拉脱的可能。

2.背阔肌、胸大肌移位代肱二头肌术:背阔肌与胸大肌移位代肱二头肌术时,除在解剖时要小心保护神经血管蒂,移位后神经血管蒂无张力外,还必须注意下列几个容易发生的失误:

(1)  皮下隧道太狭:由于二头肌萎缩,上臂细小,皮肤亦少,单纯作皮下遂道常常不能容纳移位之肌肉,勉强将移位肌肉塞入,势必造成肌肉收缩不良。预防方法:如上臂细小,可切除纤维化之二头肌以增大皮下遂道的容量,亦可在游离背阔肌或胸大肌时带部分覆盖该肌表面的皮肤,一并转移到上臂内前侧,移位肌肉在宽松的环境之中。

(2)  止点太高:过去我们在行背阔肌与胸大肌移位时。远端止点常常选择原二头肌的止点,即将背阔肌和胸大肌起始部所带的深筋膜与二头肌肌腱相编接,发现肌力常常较差,近年来我们将止点选择在旋前圆肌腱性部分,或桡骨中上l/3交界处,屈肘力量大大增加,甚至近似健侧。屈肘时。肘前虽有肌肉肌腱向前突起的弓弦状畸形,但病人均十分满意。

(3)  背阔肌、胸大肌起始部分所带之筋膜太少:背阔肌、胸大肌起始部分所带的筋膜是为了肌肉移位后,重建止点部分的编接,筋膜部分带少了,肌腱缝合将很不牢靠,编人肌肉太多又造成止点部分特别粗大。因此在背阔肌移位代屈肘功能时肌肉起点处的深筋膜至少5cm长,必要时可达髂后上棘。作胸大肌移位时,必要时可带部分腹直肌前鞘。

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