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腰椎管狭窄症的综合诊断

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-03 16:22

腰椎管狭窄症经过详细的病史询问和体格检查,对于典型患者作出定性及定位诊断并不困难。对于临床诊断不确定的患者,应该进行影像学检查。

X线片

X线平片可对椎管狭窄作出初步估计。有发育性椎管狭窄因素者,正位片可见两侧椎弓根问距小,小关节肥大且向中线偏移,椎板间隙窄;侧位片表现为椎弓根发育短,关节突大,椎间孔小。退变性椎管狭窄者,常常存在腰椎椎体边缘骨赘增生 、椎间隙狭窄、退行性滑脱、小关节肥大及椎间孔狭窄等表现。另外,X线平片还可以同时观察是否存在脊柱侧凸、滑脱,动力位摄片还可以观察有无脊柱不稳。虽然这些表现不足以确诊椎管狭窄,但常提示椎管狭窄的可能性。此外,还可以排除肿瘤或者炎症。

另外,还可以对X线平片进行测量,从而推断椎管狭窄情况。以往对椎管狭窄的诊断,主要靠骨性椎管的矢径短小来推断。矢径指两侧椎板后联合的前缘与椎体后面的垂直距离。椎板后缘显示不清晰者,取上、下关节突高端的连线作为后界。X线片的测量值为:矢径15mm以下者为狭窄,15~17 mm之间者为相对狭窄,称狭小椎管,在附加因素下可出现狭窄症状。但是,由于各院X线片放大率不一致,造成测量有较大的误差。Jones及Thomson利用椎管的矢径(A)及横径(B)的乘积与椎体的矢径(C)及横径(D)的乘积比,来判断椎管的大小,即CD/AB>145以上为狭窄椎管。此法虽不受放大率的影响,但不能提供狭窄的确切程度及范围,仅可作为日常诊疗时的参考。

脊髓造影

脊髓造影(蛛网膜下腔造影)可直接显示硬膜囊形状及有无狭窄,并通过观察椎管横径和前后径的变化诊断中央型椎管狭窄,但是对侧隐窝狭窄的诊断价值有限。 注射水溶性碘剂后,取头高足0位观察造影剂流动情况,并拍照正、侧及斜位片。全梗阻者出现尖形或梳状中断影,不全梗阻者硬膜囊出现压迹,多节段狭窄者硬膜囊呈蜂腰状。若采用回灌的方法(先取头略0位,使造影剂向胸段流动,然后再转为头高位,使造影剂回流至腰段),可在正位片上显示神经根袖受压而充盈缺损,侧位上有时候可见背侧充盈缺损。另外,脊髓造影可以排除椎管内肿瘤。由于脊髓造影是有创检查,目前应用逐渐减少,有被MRI取代的趋势。但对于脊柱畸形患者、体内有金属内植物的患者仍不失为一种有效的方法。

扫描可以为诊断腰椎管狭窄提供依据,可以清楚地显示椎管前后径和横径大小、侧隐窝及神经根的情况、椎体后缘骨赘、关节突内聚及黄韧带肥厚的情况。需要注意的是对于怀疑椎管狭窄的患者行CT扫描时,应避免只扫描椎间盘平面,必须包括椎管、侧隐窝和神经根管。近年来利用CT对腰椎管横截面扫描,以计算机图像测算技术测量椎管横截面积和硬膜囊横截面积的变化来评估椎管狭窄症,认为硬膜囊横截面积减小是椎管狭窄的征象,该数据<100mm。时诊断为椎管狭窄,100~130mm。表明有椎管狭窄。CT扫描对侧隐窝狭窄的诊断有重要的参考价值,它可以从横截面观察侧隐窝的形态和结构的变化,并能测量矢状径大小。根据测量结果,侧隐窝前后径>5 mm为正常,4~5 mm为临界状态,<3 mm为狭窄。需要注意的是这是以纯骨性标志为准的数据,未考虑软组织因素。如果侧隐窝前后径>5 mm而患者有神经根受累症状的时候,应该考虑到椎间盘一黄韧带间隙软组织压迫神经根的可能,这种情况下症状往往与体位有明显关系。但有时对硬膜囊的显示不清,且观察平面不足,不如椎管造影,可在椎管造影后再作CT(CTM),可直接显示硬膜囊及神经根的情况。

图像清晰,立体感强,可以从矢状位及断层切片直接显示椎管狭窄的部位、程度及范围,并可显示导致狭窄的组织来源,且对人体无伤害。其检查效果与CT扫描和椎管造影相比,在显示组织结构清晰度和组织结构间的关系远比CT和椎管造影效果好,目前成为诊断椎管狭窄的常规手段之一,诊断符合率82~91%。MRI的缺点是对骨组织的分辨率不如CT。

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