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腰椎间盘突出症的病理诊断及临床表现

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-07 12:41

腰椎间盘突出症是由于椎间盘组织的退变、损伤,纤维环破裂,髓核组织从破裂的纤维环处向后方突出,压迫脊神经根部或马尾神经,产生下腰部疼痛和下肢的坐骨神经痛,是临床上坐骨神经痛的主要原因之一,约占腰痛病人的20%,好发于青壮年,体力劳动者多见。多发生于腰4、5或腰5、骶l椎间。结构是纤维环在薄弱处破裂致髓核的突出以及髓核内的水分减少,后使腰椎管和神经管狭窄,椎间盘本身退变为一个纤维软骨实体,使腰椎间相对固定。当退变的椎间盘承受应力时,高压应力分布在内层纤维环,张力主要集中于外层纤维环,退变的椎间盘产生压缩,加上后纵韧带在解剖结构上逐渐变窄形成腰段薄弱和纤维环后外侧的薄弱,所以压缩的椎间盘组织易向外侧形成突出。而旋转负荷在外伤时或不正确的搬运姿势时产生。其他因素有:腰骶椎先天性异常所致的异常应力,职业性加大椎间盘负荷和突然应力,妊娠期间的后纵韧带松弛等。

【病理】

早期退变表现为纤维环水平状撕裂,以后发展成大的放射状撕裂,并由浅入深至髓核,终导致纤维环有效破裂,髓核中的水分和蛋白质多糖吸收,纤维组织充填椎间隙。髓核的胶原纤维、软骨板和破裂的纤维压迫神经根和马尾神经,使神经充血、水肿和炎性反应出现神经症状。病理类型按纤维环与髓核的关系及椎间盘组织位移情况可分为:①纤维环环状膨出,膨出物位于相邻椎体之间,纤维环完整,无神经根受压症状。②纤维环局限性膨出,纤维环完整,髓核无突出,有临床症状。③椎间盘突出,髓核自薄弱的纤维环处突出,产生严重症状。④椎间盘脱出,髓核通过有效破裂的纤维环脱出至后纵韧带之下,脱出的髓核可位于神经根的肩部、腋部或椎管前方正中。⑤游离型椎间盘,髓核穿过有效破裂的纤维和后纵韧带游离于椎管内或硬膜内蛛网膜下腔,压迫神经根或马尾神经。有人根据椎间盘组织突出方向及临床症状分为中央型和周围型。前者向正后方突出压迫椎管内组织,如马尾神经或脊髓,后者形成“嵌顿”,保守治疗仅能缓解症状。

【临床表现】

1.症状主要有腰腿痛、麻木、间歇性跛行及马尾综合症等。

(1)腰腿痛:先腰背痛后腿痛,或者两者同时出现,或者先腿痛后腰痛。疼痛时间长短不等,短者数天,长者数年。表现为起病缓慢的腰背部局限或广泛的钝痛,活动时加重,卧床休息后减轻或缓解。腿痛多因坐骨神经受刺激引起,呈神经根性放射痛,由腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至跟部或足背部,病人多采用屈髋、屈膝位减轻疼痛。

(2)麻木:反反复作或迁延时间过久者,可出现坐骨神经分布区麻木或感觉减退。

(3)间歇性跛行:因肌力减弱、肌肉萎缩,行走一定距离后出现患侧肢体疼痛或麻木,且逐渐加重。

(4)马尾综合症:中央型腰椎间盘突出症者可有左、右侧交替出现的坐骨神经痛和会阴区麻木。严重者产生括约肌功能障碍。

2.体征主要有腰椎姿势异常、压痛、腰椎运动、肌力改变和肌萎缩、感觉减退、腱反射改变及神经根刺激征等。

(1)腰椎姿势:生理弯曲消失,脊柱侧弯,借以缓解神经根受压症状。

(2)压痛:椎旁压痛,并向下肢放射,增加腹压,如咳嗽、仰卧起坐、排大便时疼痛加重。

(3)腰椎运动:可出现腰椎侧弯受限,后伸受限,晚期前屈受限。

(4)肌力改变和肌萎缩:受累神经支配的肌肉,如胫前肌、拇长伸肌、趾长伸肌等肌力减退和肌萎缩。椎间盘突出发生于腰4、5处,趾背伸肌减弱,发生于腰5骶1处小腿三头肌萎缩。

(5)感觉减退:感觉障碍按受累神经根支配分布,以单一神经分配区明显。

(6)腱反射改变:发生在腰3、4椎间时膝反射减弱或消失,腰5骶1突出时跟腱反射减弱或消失。

(7)神经根刺激征:直腿抬高试验及加强试验阳性,LaSeque征阳性。

【诊断】

根据病史和临床表现可初步诊断。特殊检查方法对诊断有很大的帮助,如常规腰椎平片、椎管造影、腰椎间盘造影、CT扫描、核磁共振成像、超声诊断等。

【治疗】

1.非手术治疗:绝大部分可以经非手术治疗而治好。方法包括牵引、推拿、按摩或硬膜外腔皮质类固醇注射疗法等,其目的在于改变椎间盘组织与受压神经的相对位置,减轻突出组织对神经根的压迫,松解神经根的粘连,解除症状。综合治疗后长时间的卧床休息是必要的。溶核疗法使用木瓜凝乳蛋白酶和胶原蛋白酶椎间注射是确实有效的治疗方法,有报道其疗效略强于手术治疗。

2.手术治疗:经后路切除部分椎板和关节突或经椎板间隙切除椎间盘,中央型病例行整椎板切除,椎间盘切除疗效肯定。近年开展起来的经皮显微椎间盘摘除有创伤小、对脊柱稳定性破坏小等优点,但有切除不有效的缺点,如术前作出详尽的病理诊断,对病变尚轻和年龄不大的病人疗效性还是值得提倡的。

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