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后路椎间盘手术可能出现的失误及处理(一)

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-05 15:52

通过后路,手术摘除突出的髓核,经常遇到的失误有下列几种:

(一)定位失误

诊断及造影均证明为腰椎间盘突出症,然而在手术中找不见突出的椎间盘。常见的原因,是定位失误,只要错了一个间隙,常常就找不到,已如节中所述。没有术前很好的定位,术中就会发生这类问题。有许多客服,常自以为经验丰富,腰椎间盘突出症不在腰4~5,就在腰5、骶l之间,只要找到骶椎,向上方数1个~2个棘突,就是所需要的部位,实际上并不是那样容易,临阵迷惑,偏找不着,延长手术时间很久。后还是摄片定位,才弄清楚。

(二)寻找和识别突出的椎间盘不得法

怎样来寻找突出的椎间盘?切除黄韧带之后,露出蓝色的硬脊膜,继而找出神经根和脊膜连接部,确定神经根的方向是由内上方走向外下方,其颜色和硬膜不同.呈白色。用神经钩或剥离子牵开神经根,可见其前方为突出的椎问盘,有时突出的椎间盘上有粘连覆盖。在没有看清神经根的位置,决不能举刀切开椎间盘,否则神经根被椎间盘顶着变得很薄,刀子切下去会连同神经根一起被切断,产生的下垂足。这个部位在椎管内,如果切断了,神经就无法缝合,就算能缝合,恢复的可能性也极小,只有等将来做足部手术矫正下垂足。所以,对神经根的部位没有判断清楚,决不能下刀切开椎间盘。

有时突出的椎间盘靠外侧,在关节突的下方,需要切除一部分关节突才能找到凸出的椎间盘。有时突出的椎间盘靠中央,呈一带状的嵴,很不容易看出来,这种特殊的形状,就需要从两侧傲椎板切除后探查,在双侧找到神经根之后就比较容易发现横行嵴状的突出椎问盘。

什么叫椎间盘突出,什么是正常的椎问盘,有些客服认识不清楚,常把正常的误认为突出的。需要有鉴别能力.其方法如下.

表面凸着,神经根被顶着,椎开神经根之后,其前方有一白色乳头状隆起,这就是突出的椎间盘;用金属神经剥离子压挤它,常有弹性,用手指探查之,可触及其凸出。如果颜色发白,但不凸出,神经根不紧张,用金属物压挤它,丝毫没有弹性,这就是正常的椎间盘。如果还不敢确定是否有病变,可以用长细针头,注入生理盐水以试验之。正常的椎间盘,腰椎只能容纳0.5ml的液体,注射时感到内部张力甚高。有病变的椎间盘,常常可以容纳0.5ml以上,而且注入时并不费力。这个方法,可以清楚地区分之。

(三)损伤脊膜

此种失误偶可见到,主要是由于视野显露不清,出血多以及硬脊膜与黄韧带有粘连等情况,若术者操作不仔细则可能在切除黄韧带或咬除椎板时损伤硬脊膜,若同时撕破了蛛网膜,则有脑脊液溢出,影响操作,应酌情适当摇0手术床的头侧,立即给以修补。

(四)损伤神经根

腰椎间盘突出症的手术治疗,撕破硬脊膜引起神经根损伤的虽不多见,可是手术后下垂足的发生也不少见,究其原因:

1.牵拉开神经根显露椎间盘时,没有经验,用力较大,长时间压迫在神经根上,因此产生牵拉性损伤。避免的方法,就是用力轻柔,神经剥离子压迫神经根5分钟一lO分钟,就要放松一下,等待一会儿,避免长时间的连续压迫。

2.误把神经根当作突出椎间盘上面的粘连组织,用强力分离,当然容易误伤。

3.当有硬膜外静脉出血时,用明胶海绵或棉片压迫止血时,连同神经根压迫在内,引起神经根损伤。

4.手术前,病人已有腰椎椎管狭窄现象,许多椎管狭窄的病例合并有椎间盘突出症.在手术探查时,术者对椎间狭窄认识不足,仍然用椎板间隙开窗的手术途径,开窗之后,把神经根推向对侧,摘除髓核,殊不知椎管变狭,手术一侧的神经根倒无神经损伤,对侧已发生下垂足。这种情况,虽少见,然笔者曾见到这种病例,文献上也有过报道.原因是椎管狭小不能容纳神经剥离子等器械进入椎管。所以这类病人的手术暴露,应采用全椎板切除,有足够的空隙让神经躲开,术前测定椎管的大小,这对术中采用哪种手术方式将有参考作用。

(五)损伤马尾

这种病例比较少见,然也有发生。主要的原因是操作不够仔细,出血多,视野不清,填充压迫止血的棉片、明胶海绵用量过大,把整个椎管填充得很紧,因而整个马尾受压。防止的方法,必须操作轻柔,咬除椎板时,沿黄韧带下,尽量不损伤硬膜外的静脉。推开硬膜时动作要非常轻柔。

马尾损伤后,恢复很慢,大、小便失禁,还有性功能不全,病人非常痛苦,应当注意防止。

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