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腰椎间盘突出症的诊疗失误原因及防治措施

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-05 15:35

(一)诊断失误原因及预防

腰椎间盘突出症误诊为腰椎结核和骶髂关节结核、马尾部肿瘤、腰椎管狭窄症、下腰椎神经根管狭窄症、腰椎小关节紊乱、下腰椎肌筋膜炎、梨状肌综合征、骨肿瘤等。

(1)原因分析:涉及脊髓及神经根病变,如腰椎结核和骶髂关节结核、马尾部肿瘤、腰椎管狭窄症、下腰椎神经根管狭窄症、腰椎小关节紊乱、下腰椎肌筋膜炎、梨状肌综合征、骨肿瘤等均可有相似或相近的症状和体征而与腰椎间盘突出症混淆。

(2)预舫措施:注意类似疾病的各自特点可通过相应体格检查与cT及MRI区别。

腰椎结核和骶髂关节结核:病人血沉高,局部脓肿,x线及cT有明显骨破坏为甄别要点。

马尾部肿瘤:与中央型腰间盘突出比较,发病缓慢但逐渐恶化,脑脊液检查有蛋白增高(正常400mg/L以下,有肿物梗阻者在1000mg/L以上),脊髓造影(倒杯状阴影)及MRI可明确病变部位。

腰椎管狭窄症:神经性间歇性跛行,下蹲后症状缓解,单纯狭窄一般无阳性体征,X线及CT可明确诊断。

下腰椎神经根管狭窄症:有坐骨神经痛,x线示椎间隙严重狭窄及椎体滑动。若腰间盘术后还有坐骨神经痛则应高度怀疑此病。

腰椎小关节紊乱:常有明确的轻微外伤史,病人腰部屈伸或旋转活动受限,一般无神经症状和体征,若存在滑膜嵌顿可有神经受压表现,但cT无椎间盘突出表现.下腰椎肌筋膜炎:压痛点集中在下腰背部,直腿抬高试验阴性,下肢无感觉和肌力改变梨状肌综合征:真性坐骨神经痛,在病侧可触及紧张的梨状肌,压痛点(尾骨中点与大粗隆联线的中点)明显,梨状肌紧张试验阳性。

骨肿瘤:严重腰痛并加重;CT及X线有骨破坏。

(二)非手术治疗的失误

1.行手法推拿导致症状加重或马尾神经损伤

(1)原因分析:不顾手法治疗的禁忌证而盲目应用,使腰椎管容积减小,进一步使神经根受压,甚至髓核脱出损伤马尾神经。

(2)防治措施:应注意手法治疗的禁忌证:①骨化型椎间盘突出;②巨大的中央型椎间盘突出;③游离型椎间盘突出;④老年性椎间盘突出。

2.牵引不当影响疗效或加重

(1)原因分析:牵引前没有分清椎间盘突出的部位,神经根腋下型突出的病人由于牵引而使症状越来越重。

(2)防治措施:查体要细致,分清椎间盘突出的部位是在神经根肩上还是腋下。若突出在神经根肩上部位则病人向患侧弯腰疼痛,向健侧弯腰时不痛;若突出在神经根腋下部位则病人向健侧弯腰疼痛,向患侧弯腰时不痛,此时若予牵引治疗则症状越来越重。

(三)后路髓核摘除手术的失误

1.神经根损伤

(1)原因分析:出血多或两个神经根离得很近时,神经根显露不良,容易误伤,还见于神经根管狭窄、神经根与周围组织粘连较重,因神经根被卡压时强行牵拉而造成的神经损伤。

(2)防治措施:止血有效、保持术野清晰;保护好神经根,不分清神经根不下刀侧隐窝必须充分减压,使神经根松弛。

2.定位错误

(1)原因分析:术前未行x线检查,或x线片不标准,病人有骶椎腰化或腰椎骶化没被发现。

(2)防治措施:术前应行腰椎(一定要包括骶尾椎)x线检查,确定x线和cT或MRI突出部位的一致性;术中常规显露下一个间隙L5s1及骶骨斜坡;不能轻信“CT/MRI突出很重,术中突出很轻”的错误观念。

3.髓核摘除不充分

(1)原因分析:髓核钳方向单一,未作对侧及同侧方向的夹取;经验不足,担心损伤间盘邻近组织;脱出或游离于椎管内的间盘组织被遗漏;对侧或下一间隙有间盘突出未发现;间盘钙化粘连,摘除困难。

(2)防治措施:术中注意髓核钳作同方向及侧方向的夹取;间盘切除前通过注水等措施确定纤维环有无破裂,检查有无脱出或游离的间盘组织;术前仔细分析体征及影像资料,确定突出的部位及间隙;若有钙化,则用骨刀、刮匙等清除,粘连较重时先扩大神经根管,分清楚神经根、硬膜囊(予以保护好)及椎间盘的关系,然后小心切除。

4.髂血管或下腔静脉损伤

(1)原因分析:髓核钳穿破椎间盘纤维环造成前方髂血管或下腔静脉损伤。<

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