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骨坏死的研究进展-(缺血性骨坏死的病因和病理生理)

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-07 21:38

对高危人群进行流行病学调查可以发现许多导致骨坏死的危险因素。有研究表明系统性红斑狼疮患者应用激素治疗,总量超过28.4g,每日大剂量超过80mg,冲击疗法及平均剂量超过16.6mg,均易导致骨坏死,日平均剂量比总量更有意义。在对系统性红斑狼疮患者中有骨坏死者进行实验室及相关疾病危险因素的研究结果表明,激素的大用量,应用激素引起的体形变化,LgG抗心脂抗体水平,静脉血栓和血管炎的临床证据等与系统性红斑狼疮患者发生骨坏死有密切关系。Mont回顾该中心1980-1995年间47例81个脓骨头坏死的病人,表明多数(77%)患者均有激素应用史,其次与饮酒有关(9%);此外,中重度吸烟(32%)也是高危因素之一。

通过激素型股骨头坏死动物模型的组织病理、超微结构、血生化检查发现皮质激素的使用引起体内脂代谢紊乱、高脂血症及肝脏脂肪变性,随后可以出现股骨头内的脂肪变性与坏死。有报道单纯应用激素可造成家兔股骨头血流量下降,骨内压升高。应用管道铸型标本观察,激素治疗4周时,骨髓血窦扩张,大小不均一,8周时更明显。故认为此为股骨头内静脉淤滞所致,这说明激素造成的静脉淤滞是股骨头坏死的致病因素之一。

在激素性股骨头坏死中,多发性骨坏死较常见,但其他部位的临床症状并不严重。因此有人认为全身性血管受损是激素性骨坏死的原因。在一项用X线摄片、磁共振(MRI)和核素骨扫描对激素性股骨头坏死的髓、膝、肩、踩关节进行检查的研究中,发现多数病例是多发性骨坏死。股骨头以外常见的部位是股骨外裸,其次是股骨远端干髓端,股骨内爵,脓骨头。有一半的病例股骨头发现塌陷,但膝、肩、踩比较少见。

Cui和Oreffo等的研究发现,地塞米松能够诱导动物及人的骨髓分化成脂肪,同时引起其成骨能力下降,这种现象与激素性骨坏死的病理改变相似,提示激素性骨坏死可能与激素直接诱导骨髓基质分化成脂肪,导致髓内脂肪增多有关。薛元山、时述山等用醋酸氢泼尼松龙诱导早期股骨头坏死动物模型,取股骨头标本行组化染色,观察激素性股骨头坏死病程中骨形态蛋白一2(BMP2)的变化,表明在激素性股骨头坏死病程中,BMP2表达受抑制,抑制程度与用药时间和用药剂量相关。殷力、李月白等运用脂肪染色和杂交技术,观察激素对培养的骨髓基质的作用,结果实验组中脂肪特异性aP2mRNA含量明显高于对照组,而其成骨I型胶原mRNA含量明显0于对照组;以递增浓度的地塞米松处理并培养21天后,高浓度组诱导分化生成的脂肪多,对照组脂肪少,各组脂肪随地塞米松浓度增大而增多,具有一定的剂量依赖性;实验组经高浓度地塞米松处理并培养12天后,其内碱性磷酸酶活性明显0于对照组,两者差异有非常显著意义。表明激素能够从调控水平诱导骨髓基质向脂肪分化,减少其向成骨分化,从而使骨髓和骨发生脂肪变,骨脂肪化不仅增加了骨髓脂肪体积,而且影响新骨形成,伴随骨内压升高,血流灌注减少,从而造成骨缺血和骨坏死。

1960年,Hiemann次在美国报告4例双侧激素性股骨头坏死,其中2例有肪骨头坏死,当时他认为激素所致的高凝状态导致骨坏死,而非骨质疏松引起的压缩性骨折。Himilton于1965年次报道了非创伤性骨坏死患者凝血异常,此后他的同事Boettcher又重新强调了这一事实,证明55例骨坏死有凝血异常,9例为激素性。他们认为凝血异常产生淤滞,血栓形成或易遭受损伤的血液供应区出血,从而造成非创伤性骨坏死。肾移植后接受激素治疗的病人也发现类似变化。Cosgriff(1951)证明激素可以引起血液高凝状态。凝血异常是应用激素后引起坏死的一个潜在原因。但他并未出示骨内或其他组织内血管堵塞的组织学证据。Ficat. Arlet认为使用激素可导致血液高凝状态,这可能引起静脉血栓,而后者在骨坏死的发生发展中起重要作用。NagasaNa发现凝血异常在系统性红斑狼疮应用激素治疗后形成的骨坏死中起一定作用。

近年来凝血异常和纤溶变化与骨坏死的关系已引起重视。约翰霍普金斯大学的学者报道26例股骨头坏死病例中有22例存在凝血病。其中男9例,女17例,平均年龄41岁,7例伴系统性红斑狼疮,4例有肠道炎症,19例有激素治疗史,其中纤溶酶原激活素抑制剂(PAI )增高12例,组织纤溶酶激活素(t-PA)降013例,抗心脂抗体增高12例。这些凝血异常属染色体显性遗传。早期发现这些异常,及早进行诊断并进行抗凝疗法有可能逆转病程,防止出现股骨头生物力学变化。

Jone 1985年提出血管内凝血学说(intravascular coagulation, IC),他认为骨内过多脂肪栓子,高凝状态以及由于游离脂肪酸导致的血管内皮损伤可以触发局部血管内凝血,并以这一假说解释骨坏死的发病机制。认为血管内凝血这一中间机制,可能成为各种病因的后共同通路,IC使骨内纤维蛋白血栓形成和骨髓内出血,从而引起非创伤性骨坏死。Jone认为脂肪栓塞(fat emboli)仅仅造成。

据统计,骨科疾病已经成为影响我国居民健康的第二大因素,诸如颈腰椎病、股骨头坏死、关节炎疾病等已经不再是中老年人的专利,骨病患者呈现明显的年轻化趋势。因此,对于骨病应该引起足够的重视!在杭州骨科医院网上预约挂号,独享优先就诊等服务。

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