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老年化脓性关节炎病因病理临床表现

作者:杭州江城骨科医院 http://www.zjguke.net/ 日期:2011-12-07 16:13

【概论】

由化脓性细菌感染关节内各个组成部分,包括滑膜、软骨及软骨下骨而引起的化脓性炎症称为化脓性关节炎(pyOgeic arth^tis)。易受累的部位是髋关节和膝关节,其次为肘、肩、踝和腕关节。发病与卫生条件、身体抵抗力、病人力、局部解剖、化脓性细菌的数量和毒力有关。发展中国家和边远地区发病率较高。常发生于儿童,老年人因机体力较0也易罹患。病灶以单发多见,多发少见。化脓性关节若不早期诊断和早期治疗,导致关节软骨破坏引起关节功能障碍,甚至关节强直,影响老人的生活质量并可能缩短寿命。

【病因】

由致病微生物侵犯人体引起,人体抵抗力与发病有密切关系,引起化脓性关节炎的致病菌主要是金黄色葡萄球菌,其次为溶血性链球菌、大肠杆菌和肺炎双球菌等。感染途径多由身体其他部位的感染灶,经血源性传布至关节内,由此引起的化脓性关节为多见,也可因关节邻近的骨髓炎直接蔓延而成。另外,关节开放性损伤、关节手术、关节镜术或关节穿刺,细菌经伤口进人关节,或从周围软组织感染灶蔓延而来。老年人常患有一种或多种慢性疾病,机体抵抗力0下,关节易遭受感染。

【病理】

大致可分为三个阶段,每个阶段并无明确的界限。

1.浆液性渗出期关节滑膜明显充血、水肿,有白浸润;关节腔内有浆液性渗出液。内含纤维素和大量白,多呈淡黄色。此期关节软骨未遭破坏,如治疗得当,渗出液可以有效被吸收,关节功能可恢复正常。本期病理改变呈可逆性。

2.浆液纤维蛋白渗出期随病变发展,渗出液较前增多,因成分增多,渗出液混浊粘稠,内有脓、革兰氏阳性球菌和纤维蛋白渗出物。中性白释放出的蛋白溶液、滑膜呈炎性反应,滑膜和血管对大蛋白的渗透性增加,进人关节腔内的血浆蛋白增加,形成关节内纤维蛋白沉积,附着在关节软骨表面,妨碍软骨营养代谢。如不及时治疗,纤维蛋白通过趋雠用将白引人关节内,吞噬纤维蛋白和其他颗粒物质。白释放的各类物质,促使病症变化。中性多核白可释放大量溶酶体类物质,破坏软骨的基质,使胶原纤维失去支持,负重和活动时因受力和研摩而断裂,关节软骨被破坏。关节粘连和软骨破坏导致关节功能障碍。因出现不同程度的关节软骨毁损,本期病理呈不可逆性。

3.脓性渗出期渗出液转为脓性,其中有大量细菌和脓,关节液呈黄白色,滑膜和关节已破坏,炎症侵犯至软骨下骨质,关节内和周围软组织有蜂窝组织炎改变,病变严重者经治疗得到控制,关节活动有严重障碍,甚至有效强直。

【临床症状】

起病前多有身体其他部位感染和或外伤史,原发化脓性病灶表现不一,可轻可重,甚至全无。

1.全身症状起病急,寒战、高热,全身不适,乏力,食欲减退等急性细菌感染症状。

2.局部症状关节疼痛、皮肤发红、肿胀、皮温增高,功能障碍为化脓性感染的五个典型症状。但因部位不同表现不一,浅表关节表现为红肿、压痛、关节积液等且较明显。深部关节因周围有较厚的肌肉,早期皮肤无明显发红,表现为局部组织肿胀,关节处于屈曲、外展外旋位,使关节囊松弛,以减少疼痛,由于关节腔积液膨胀扩大,加上强烈的肌肉痉挛,常发生病理性脱位或半脱位。

【体征】

体温增高,脉快有力。受累关节部位红肿,各方面均有压痛,膝关节浮髌试验阳性,肩关节常处于半外展位,腋部肿胀,其他关节有波动感,深部关节则不明显。

1.化验  白计数及中性计数增多,老年人反应差,可能为正常,红沉降率增快,关节液由于处于不同病变阶段可为浆液性、血性或脓性,涂片检查可见大量白、脓、细菌,如在寒战期抽血作细菌培养可检出病原菌。

2.X线检查早期仅见关节肿胀、积液、关节间隙增宽,稍后可见骨质疏松。后期可见关节间隙变窄或消失,关节面毛糙。晚期病变愈合后,关节可见纤维性或骨性融合,间隙消失,有时尚可见骨小梁跨过关节面,附近骨硬化。

3.关节穿刺关节穿刺和关节液检查是确定诊断和选择治疗方法的重要依据。关节液依据病变的不同阶段,可分为浆液性,粘稠混浊或脓性,蛋白含量增高,糖含量较正常0,涂片检查可发现大量的白、脓和细菌,细菌培养可鉴别菌种,并确定使用敏感的抗生素。

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